Introducción

 

El 1992 el Colegio Americano de Medicina del Deporte (American College of Sports Medicine, ACSM) convocó un panel de expertos con el objetivo de analizar una serie de trastornos observados en deportistas femeninas (1). Dicho trastorno fue definido como «tríada de la mujer deportista», caracterizado por desórdenes alimentarios asociados con un aumento del riesgo de desarrollar dos trastornos: amenorrea y osteoporosis. En ese momento se definieron diversas estrategias cuyo objetivo se centraba en reducir la prevalencia de la tríada en las mujeres físicamente activas. 5 años más tarde se publicaba la declaración de posicionamiento del ACSM, que fue actualizada en 2005 y que redefinía la tríada de la mujer deportista como “las interrelaciones entre la disponibilidad energética, la función menstrual y la densidad mineral ósea, que puede llegar a manifestarse con síntomas clínicos como trastornos de la conducta alimentaria, amenorrea hipotalámica funcional y osteoporosis” (2).

Desde entonces, la tríada ha sido objeto de multitud de revisiones, declaraciones de Organizaciones internacionales y diversos estudios que tratan de arrojar luz sobre su impacto en la salud de las deportistas, prevención, diagnóstico precoz y tratamiento. La literatura científica al respecto es muy extensa, pero sorprendentemente aún existen muchas preguntas sobre su prevalencia real, así como los mejores métodos de diagnóstico y tratamiento. No es extraño, ya que se trata de un trastorno multifactorial en el que los métodos de diagnóstico subestiman en muchos casos la prevalencia real.

 

Componentes de la tríada de la mujer deportista

 

Disponibilidad de energía

tríada de la mujer deportista

La disponibilidad de energía de un deportista puede situarse en un amplio espectro, pudiendo encontrarse desde la óptima hasta la baja disponibilidad energética, ya sea con o sin trastornos de la alimentación (ver imagen). La baja disponibilidad energética de las deportistas suele ser, por lo general, el primer componente de la tríada, que provocará a largo plazo el resto de componentes asociados (amenorrea hipotalámica funcional y osteoporosis) (3).

En 2003, el estudio realizado por Anne Loucks y Thuma observó los efectos de diversas disponibilidades energéticas en 29 mujeres amenorreicas. Para ello, se dividió a las participantes en grupos y a cada grupo se asignó un tratamiento de disponibilidad restringida de energía, desde 10 kcal/Kg de masa libre de grasa (MLG) hasta 45 kcal/Kg/MLG. Este estudio demostró que la pulsatibilidad de la hormona luteinizante se veía afectada en el grupo cuya disponibilidad energética se encontraba por debajo de 30 kcal/Kg/MLG y que el equilibrio energético se situaba en una disponibilidad de energía de 45 Kcal/Kg/MLG al día (4). Este estudio fue clave, ya que también confirmó que por debajo de dicho valor también se anulaba la función reproductiva. Un año más tarde, el estudio de Ihle y Loucks también mostraba que por debajo de 30 kcal/Kg/MLG también se suprime la formación de hueso, afectando seriamente a la salud ósea (5).

Estudio disponibilidad energética

Es necesario recalcar que la baja disponibilidad de energía puede presentarse de múltiples formas, ya sea de manera inadvertida, intencionada o fisiopatológica, es decir, se pueden presentar o no trastornos de la alimentación (7). Por ejemplo, los deportistas de resistencia, como el triatlón, reducen su disponibilidad energética de forma inconsciente, ya que la ingesta puede no compensar el gasto de energía realizado en los entrenamientos y competiciones.

 

Función menstrual

 

Existe una alta prevalencia de alteraciones menstruales entre las deportistas, que se sitúa entre el 1% y el 44% según diversos estudios (6). Los ciclos menstruales de las deportistas se pueden situar en un amplio espectro, pudiendo encontrarse entre la eumenorrea (ciclos menstruales normales, de 28 ±7 días) a la amenorrea (ausencia de ciclo menstrual), pasando por otras alteraciones como déficit de la fase lútea, anovulación (ausencia de ovulación) y oligomenorrea (ciclos menstruales irregulares producidos a intervalos superiores a 36 días e inferiores a 90 días).

Si nos centramos en la amenorrea, en los últimos años se han propuesto diversas clasificaciones. Comúnmente se clasifica en primaria y secundaria, en función de si la mujer ha experimentado menstruaciones con anterioridad o no, respectivamente. No obstante, existen algunas críticas en relación a esta clasificación, ya que algunos autores sugieren que puede inducir a errores diagnósticos sobre su origen (8). Podemos encontrar muchas clasificaciones propuestas, como la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el sistema compartimental de Speroff o el protocolo recomendado por la Sociedad Española de Ginecología (SEGO) (9). A destacar especialmente el protocolo sugerido por el Grupo de Interés de Endocrinología Reproductiva (GIER) de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) en 2009, que se muestra a continuación:

 
Amenorrea hipotalámica funcional
 

La clasificación anterior se centra en la zona afectada por el trastorno, dividiéndolo en tres compartimentos: central (hipotálamo-hipofisario), gonadal (ovárico) o genital (útero-vaginal).

La amenorrea derivada de una baja disponibilidad energética, como sucede en las deportistas, provoca una disfunción hipotalámica con alteraciones neuroendocrinas semejantes a las de mujeres con amenorrea hipotalámica funcional (6)(10). Se trata de un tipo de amenorrea muy frecuente, cuyo mecanismo exacto sigue en estudio. No obstante, si sabemos que se caracteriza por una disminución de la frecuencia y amplitud de los pulsos de la GnRH, provocando bajas concentraciones séricas de FSH y LH, cuya consecuencia será la anovulación. En la siguiente imagen podemos comprobar los factores que intervienen en la amenorrea hipotalámica funcional:

 

densitometría ósea

 

Salud ósea

 

Las hormonas sexuales desempeñan una importante función en el funcionamiento y mantenimiento de la correcta salud ósea, al favorecer la formación ósea y disminuir la reabsorción (11). En el caso de las deportistas que tengan amenorrea hipotalámica funcional es necesario tener en cuenta que esta situación, mantenida en el tiempo, puede provocar osteoporosis y retraso en la aparición de la pubertad. La osteoporosis es una enfermedad del sistema esquelético caracterizada por una baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo. Esta situación supone un aumento de la fragilidad ósea y, por lo tanto, un aumento del riesgo de fractura ósea.

Aunque los criterios de la OMS definen la osteoporosis como un T-Score menor o igual a -2,5 (evaluado a través de una densitometría ósea) es de interés que estas directrices fueron diseñadas para mujeres posmenopáusicas, no para deportistas premenopaúsicas. Por ello, la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD) recomienda evaluar a esta población mediante los puntajes Z (12).

 

Un giro inesperado: la deficiencia relativa de energía en el deporte (RED-S)

 
RED-S

En 2014 la Coalición de la tríada de la mujer deportista realizó una nueva declaración en la que se proponían una serie de recomendaciones tanto para su detección, diagnóstico y tratamiento como para la vuelta de las deportistas a los entrenamientos y competiciones (13). Este documento hacía referencia a la nueva bibliografía existente al respecto, así como los trastornos asociados a este síndrome, que incluyen alteraciones en el sistema endocrino, gastrointestinal, renal y neuropsiquiátrico. La nueva evidencia también apuntaba al llamado cuarto componente de la tríada: la función endotelial, deteriorada como consecuencia de una situación de amenorrea mantenida en el tiempo.

La declaración de la Coalición de la tríada de la mujer deportista pareció provocar una nueva declaración del Comité Olímpico Internacional (COI), que en el mismo año elaboró una revisión de la evidencia actual (14). Esta revisión provocó cierta controversia en la comunidad científica, ya que introducía un nuevo concepto que sustituiría a la tríada de la mujer deportista: la deficiencia relativa de energía en el deporte (RED-S). Este concepto pretende ser más amplio, ya que incluye a deportistas no contemplados en la tríada, como aquellos con diversidad funcional, hombres y deportistas y bailarines recreativos.

El término de RED-S abarca múltiples efectos adversos derivados de una deficiencia relativa de energía (ver imagen) como la salud ósea, función menstrual, salud cardiovascular, etc. Es decir, la ingesta dietética del deportista no sería suficiente para satisfacer los requerimientos para la homeostasis, la salud y las actividades diarias, una vez tenidas en cuenta las necesidades para la realización de las actividades deportivas. Además, este término reconoce también los efectos adversos de una deficiencia relativa de energía en el rendimiento deportivo, como el aumento en el riesgo de lesiones, depresión y/o irritabilidad.

Tras la publicación de la revisión del COI introduciendo este nuevo término, la Coalición de la tríada de la mujer deportista refutó el escrito, al entender que no contaba con la suficiente evidencia científica y que el documento contenía múltiples errores e interpretaciones erróneas de la literatura científica (15). En 2015, los autores de la revisión del COI volvían a publicar un nuevo documento, en el que ampliaban la información y ofrecían las aclaraciones necesarias sobre su contenido (16).

En los últimos años los estudios han comenzado a utilizar el nuevo término introducido. Otros utilizan ambos o siguen analizando la tríada de la mujer deportista. La última declaración de posicionamiento del COI, publicada en 2018 (17), realiza un resumen actualizado de la evidencia actual sobre la deficiencia relativa de energía en el deporte, incluyendo los efectos de RED-S y los posibles tratamientos.

 

Opinión personal ¿Debe desaparecer la tríada?

 

Si analizamos la evidencia actual, es posible que lleguemos a una conclusión a la que llegué tras leer las diversas posiciones actuales: estamos hablando de lo mismo. Efectivamente, los efectos adversos de la deficiencia relativa de energía (RED-S) incluidas en la declaración del COI ya habían sido expuestas, anteriormente, en la revisión realizada por la Coalición de la tríada de la mujer deportista. Solo les diferencia el nombre y el enfoque. No obstante, a mi parecer no parece ser tan fácil posicionarse a favor o en contra de un concepto u otro. Y os expongo una opinión completamente personal:

La RED-S se sitúa como un concepto más inclusivo, en el que se tienen en cuenta los efectos adversos para la salud de todos los deportistas, ya sean personas con diversidad funcional, hombres o deportistas no incluidos en el término de «atleta», de cualquier etnia. Se trata, por lo tanto, de un término más amplio, que pretende abordar los aspectos que la tríada subestima o ignora:

 

  • La deficiencia energética relativa no afecta únicamente a mujeres. Diversos estudios evidencian que los hombres pueden experimentar problemas de salud análogos a la tríada de la mujer atleta, incluyendo una baja disponibilidad energética (con o sin trastornos de la alimentación), hipogonadismo hipogonadotrópico y baja densidad mineral ósea.

  • Tal como hacen constar los autores de la ampliación de la declaración de consenso del COI en 2015, los efectos adversos derivados de la baja disponibilidad de energía son más que los tres a los que se limita la tríada. Además, no siempre se dan los tres, por lo que no se trataría realmente de una tríada en todos los casos y, por último, el término en sí no se centra en el problema clave, que es la deficiencia energética.

  • Aunque la evidencia científica se ha centrado en los últimos años en deportistas de élite, la tríada de la atleta femenina excluye a determinados sujetos no identificados como atletas, como los deportistas y bailarines recreativos, que pueden desarrollar una deficiencia relativa de energía igualmente.

 

Efectos de RED-S

 

No obstante, es necesario tener presente que la literatura actual sobre esta población es muy reducida, por lo que no se pueden sacar conclusiones sobre la prevalencia o impacto actuales. También hay que considerar la posibilidad de que el impacto para la salud de la deficiencia relativa de energía no afecte por igual a nivel óseo a hombres y mujeres. Tal como se analizó en una revisión de la literatura actual de 2015, algunos deportistas de resistencia muestran unos niveles más bajos de testosterona y diversos estudios confirman que determinados deportistas varones muestran una baja densidad mineral ósea. No obstante, la tríada de la mujer deportista es un síndrome ampliamente estudiado que no puede desaparecer repentinamente, ni tampoco extrapolar sus resultados a la población masculina. Los conocimientos sobre los efectos de una deficiencia de energía a nivel neuroendocrino y óseo en hombres son aún muy limitados y es posible que su prevalencia también sea menor. Así mismo, el impacto sobre la salud puede ser menos severo de lo que se presenta en las mujeres, por lo que no podría equipararse.

¿Debe (o puede) desaparecer el concepto de la tríada de la mujer deportista? La evidencia científica actual parece mostrar que no es posible por ahora. Será necesario seguir estudiando el impacto para la salud de la deficiencia relativa de energía, su prevalencia, detección y tratamiento en futuros estudios. Así mismo, veo necesaria la realización de métodos de diagnóstico y tratamiento diferentes, no solo en función del sexo, sino también de la etnia y la edad. Seguramente será un tema del que se hablará ampliamente en el futuro.

 

Bibliografía

 

    (1) Nattiv A, Agostini R, Yeager K, Drinkwater B. The female athletic triad: Disordered eating, amenorrhea and osteoporosis. Med Sci Sport Exerc. 1993; 25(7): p. 175-7.

    (2) Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A WJ. American College of Sports Medicine position stand. The Female Athlete Triad. Med Sci Sport Exerc. 1997; 29(5): p. i-ix.

    (3) Larry W, Wildmore J, Costill D. Fisiología del deporte y el ejercicio. 5a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012.

    (4) Loucks AB, Thuma JR. Luteinizing hormone pulsatility is disrupted at a threshold of energy availability in regularly menstruating women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(1): p. 297-311.

    (5) Ihle R, Loucks AB. Dose-response relationships between energy availability and bone turnover in young exercising women. J Bone Miner Res. 2004; 19(8): p. 1231-40.

    (6) Burke L. Nutrición en el deporte. Un enfoque práctico. 1a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007.

    (7) Benito P. Alimentación y nutrición en la vida active: ejercicio físico y deporte. 1a ed. Madrid: Editorial UNED; 2013..

    (8) Gardner G, Shoback D. Endocrinología básica y clínica. 9a ed. México: McGraw Hill; 2012.

    (9) Tur R, Herrero J, Graña M. Amenorrea central. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.

    (10) Larry W, Wildmore J, Costill D. Fisiología del deporte y el ejercicio. 5a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012.

    (11) Gómez J, Ballesteros M, Vidal A, Cano I. El hueso en las enfermedades endocrinas y nutricionales. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2014.

    (12) Nattiv A, Loucks A, Manore M, Sanborn C, Sundgot-Borgen J, Warren M. The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39(10): p. 1867-82.

    (13) De Souza M, Nattiv A, Joy E, Misra M, Williams N, Mallinson R, et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad. Br J Sports Med. 2014; 48(4): p. 289.

    (14) Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, et al. The IOC consensus statement: Beyond the Female Athlete Triad-Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med. 2014; 48(7): p. 491-7.

    (15) De Souza MJ, Williams NI, Nattiv A, Joy E, Misra M, Loucks AB, et al. Misunderstanding the female athlete triad: Refuting the IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S). Br J Sports Med. 2014; 48(20): p. 1461-5.

    (16) Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, et al. Authors’ 2015 additions to the IOC consensus statement: Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med. 2015; 49(7): p. 417-20.

    (17) Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Ackerman K, Constantini N, Lebrun C, et al. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J Sports Med. 2018; 52: p. 687-97.